Un aneurisma de aorta abdominal (AAA) se define como toda dilatación de la aorta abdominal con un diámetro máximo igual o superior a 3 cm en un plano antero-posterior o transverso.

Historia Natural.

La detección de un AAA causa una reducción temporal de la calidad de vida de los pacientes debido a la preocupación emocional por la dolencia. El manejo de estos pacientes depende principalmente del diámetro aórtico detectado. De cualquier manera, todos estos pacientes deberían tomar estatinas, abandonar el consumo de tabaco y ser remitidos para valoración del riesgo cardiovascular asociado.

El umbral para reparar AAA asintomáticos.

El tratamiento de un AAA depende del diámetro aórtico y el balance entre el riesgo de rotura y el riesgo operatorio, es decir, la mortalidad asociada a su reparación. Hay consenso que para dilataciones aneurismáticas de pequeño tamaño (< 5 cm) el riesgo de rotura es insignificante. Por tanto, estos aneurismas no requieren cirugía y tan sólo un seguimiento con ecografía o TAC con contraste a intervalos regulares estaría justificado.

La indicación de cirugía.

Cuando el diámetro máximo de aorta alcanza los 5.5 cm, los pacientes refieren síntomas o se observa un rápido crecimiento durante su seguimiento (>1cm/ año), los pacientes deben ser inmediatamente remitidos para cirugía. Una política de seguimiento ultrasónico (ecografía) de aneurismas de pequeño tamaño (4.0-5.0 cm) es segura y aconsejable en pacientes asintomáticos (sin clínica). Sin embargo, las mujeres y pacientes con alto riesgo de rotura (historia familiar, EPOC, etc.) deben considerarse para cirugía cuando el diámetro aórtico alcanza los 5 cm de diámetro.

Los aneurismas sintomáticos, con dolor abdominal o eventos embólicos periféricos, tienen un elevado riesgo de rotura. Estos pacientes deben priorizarse para tratamiento quirúrgico electivo.

El eco-doppler es la técnica diagnóstica ideal para la detección y seguimiento de AAA. Sin embargo, todos los pacientes considerados para cirugía deberían disponer de un buen estudio de imagen que comprenda la aorta torácica y abdominal, dada la coexistencia de aneurismas torácicos (hasta en el 15% de los casos) e ilíacos (por encima del 43%). En este sentido, la tomografía axial computarizada con contraste (angio-TAC) es hoy día la técnica preoperatoria de elección. En casos de contraindicación, la angioresonancia magnética con gadolinio es el medio diagnóstico más apropiado.

Dilatación aneurismética de la aorta abdominal

Imagen transversal (angio-CT y ecografía) de un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal en fase de rotura

En todos los pacientes debe considerarse la opción de reparación abierta convencional o mediante técnicas endovasculares, teniendo en cuenta la preferencia del paciente y la idoneidad anatómica del aneurisma.

La supervivencia global de estos pacientes después de una reparación, sea abierta o endovascular, se encuentra disminuida en comparación con la población general, debido a la mayor incidencia de otras enfermedades arterioscleróticas cardíacas y cerebrovasculares. Por tanto, todos los pacientes tratados por un AAA debería recibir el mejor tratamiento cardiovascular posible, incluyendo aspirina, estatinas y un IECA o beta-bloqueante si es bien tolerado.

Cirugía Abierta Convencional

Consiste en la resección del aneurisma y la sustitución de la aorta por una prótesis que permita la restauración de la circulación sanguínea a las extremidades inferiores. Para ello, se requiere de una anestesia general y una monitorización hemodinámica completa. No existen diferencias significativas en cuanto a la incisión cutánea (laparotomía media o transversa) y el abordaje aórtico (transperitoneal o retroperitoneal), dependiendo éstas de la experiencia de cada cirujano. La prótesis sintética suele ser de Dacron, debiéndose elegir una configuración recta (siempre y cuando las arterias ilíacas no estén afectadas) o bifurcada para cada extremidad (si las arterias ilíacas están lesionadas). Es muy importante reducir el tiempo quirúrgico, evitar pérdidas de sangre, valorar la circulación pélvica intestinal y proteger la prótesis durante el cierre.

Reparación quirúrgica convencional de una aneurisma de aorta abdominal mediante resección y sustitución por un injerto protésico de Dacron aorto-biilíaco

Reparación Endovascular

La reparación endovascular de aneurismas de aorta abdominal (EVAR) es una técnica mínimamente invasiva basada en la exclusión del saco aneurismático mediante la colocación de una endoprótesis liberada por vía femoral. Suele realizarse con anestesia raquídea o loco-regional. Este procedimiento requiere de una fijación y sellado adecuado, lo que requiere de una cuidadosa valoración anatómica y por consiguiente de una técnica de imagen preoperatoria satisfactoria que permita la toma de medidas y la configuración de la endoprótesis específica para cada caso. Aunque la durabilidad a largo plazo sigue siendo cuestionada, especialmente en casos de anatomía adversa, el porcentaje de pacientes tratados con EVAR ha ido aumentando en los últimos años debido a los numerosos avances y mejoras técnicas introducidas en el diseño de estos dispositivos.

No obstante, todos los pacientes con una exclusión endovascular de AAA requieren de un protocolo de seguimiento para la detección de posibles complicaciones. Diversos métodos han sido utilizados, aunque los más frecuentes son la radiografía simple de abdomen, el eco-Doppler con contraste o el angio-TAC.

Representación esquemática de la reparación endovascular de un aneurisma de aorta abdominal

Control con angio-CT de la reparación endovascular de un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal