Objetivo del tratamiento anticuagulante
El objetivo inicial del tratamiento de la TVP es evitar la aparición de un tromboembolismo pulmonar (TEP) y aliviar los signos y síntomas del paciente al impedir el crecimiento del trombo. A largo plazo, el tratamiento anticoagulante pretende evitar la aparición de recidivas trombóticas o embólicas pulmonares y el desarrollo de complicaciones (síndrome postrombótico o hipertensión pulmonar).
Tras instaurar tratamiento con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (HBPM), durante al menos 5 días, se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante oral mediante derivados de la cumarina (Sintrom) y una vez que el INR (un índice de control del laboratorio de análisis) es igual o superior a 2 se suspende la heparina y se mantiene el tratamiento anticoagulante oral durante 3-6 meses. Esta prolongación del tratamiento anticoagulante una vez completado el tratamiento de la fase aguda se conoce como prevención secundaria. Respecto a la intensidad de la anticoagulación oral, se acepta en la actualidad que un INR entre 2-3 previene la aparición de recurrencias con una incidencia aceptablemente baja de complicaciones hemorrágicas.
Tratamiento Inicial de la TVP
Las Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) por vía subcutánea representan en la actualidad la estrategia inicial de elección de la TVP. Numerosos estudios justifican que la pauta actual sea administrar HBPM durante al menos 5 días y continuar con anticoagulantes orales (Sintrom). El tratamiento inicial sólo con anticoagulantes orales es inaceptable.

El empleo de diuréticos para reducir el edema y de medias elásticas de compresión son medidas adyuvantes necesarias para el confort del paciente y la prevención de complicaciones
Tratamiento a largo plazo de la TVP
En la mayoría de los pacientes, tras la HBPM se continúa con anticoagulantes orales (Sintrom), los cuales precisan adecuada monitorización de laboratorio para alcanzar un rango terapéutico adecuado (INR 2-3).
La duración del tratamiento a largo plazo va a depender del riesgo de recurrencia (de que vuelva a ocurrir), habiéndose establecido las siguientes categorías:
- Primera TVP en el contexto de un factor de riesgo transitorio (cirugía, inmovilización, trauma, etc.): 3 meses.
- Primera TVP en el contexto de cáncer, u otro factor de riesgo permanente: Si el paciente presenta una buena función renal, el tratamiento de elección será HBPM por un periodo de al menos 6 meses o hasta la remisión del proceso (quimioterapia o radioterapia). En estos pacientes, las HBPM son más efectivas que los anticoagulantes orales sin aumentar el riesgo de hemorragias.
- Primera TVP en el contexto de un estado trombofílico: Se recomienda anticoagulantes orales durante 12 meses, excepto en pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos o defectos homocigotos en que se mantendrá de manera indefinida.
- Primer episodio de TVP en ausencia de un factor de riesgo conocido (idiopática): Al menos 6 meses, aunque el riesgo de recurrencia tras la suspensión del tratamiento es del 10%.
- TVP recurrente: Tras un segundo episodio de TVP, el riesgo de recurrencia (de volver a ocurrir) tras suspender la anticoagulación oral es excesivo si sólo se mantiene 6 meses. Por ello, se recomienda prolongar la anticoagulación a 12 meses y reevaluar anualmente al paciente para valorar el riesgo-beneficio de una anticoagulación prolongada (pauta individualizada).
Tratamiento de la TVP en situaciones especiales
- Embarazo: Supone una situación especial por estar contraindicada la anticoagulación oral, debido a riesgo hemorrágico de la madre y de teratogenicidad para el feto. Las HBPM constituyen el tratamiento de elección. Las indicaciones de filtro de vena cava son similares a las de la población normal.
- Obesidad: También puede considerarse el empleo de HBPM sin necesidad de monitorización, salvo aquellos casos de obesidad mórbida en los que se recomienda realizar anti-Xa.
- Filtro de vena cava: No está indicado como tratamiento inicial de la TVP porque incrementa el riesgo de recurrencia trombótica. Sus indicaciones absolutas siguen siendo en pacientes con contraindicación para la anticoagulación (hemorragia reciente o cirugía) o recurrencia tromboembólica a pesar de una correcta terapia antitrombótica.

Progresos Farmacológicos que impactarán en la Duración y Tratamiento en pacientes con ETEV
Varios anticoagulantes orales nuevos están actualmente en el mercado y han demostrado inicialmente ser al menos tan eficaces y seguros como los anteriores. Estos nuevos fármacos no requieren de monitorización de laboratorio: Rivaroxiban y Epixabán (anti-Factor-Xa) y Dabigatrán (anti-Trombina) son los fármacos más destacados. En los próximos años irán ampliando su uso clínico en sustitución del habitual Sintrom.