La disección aórtica es el evento catastrófico más común que afecta a la aorta, con una incidencia de 3,5 por 100.000 personas/ año. El tratamiento generalmente aceptado para pacientes que presentan una disección aórtica tipo B aguda sin complicaciones (TBAD) ha sido el manejo médico conservador, frente a la disección tipo-A que fue siempre quirúrgico, por mostrar una mejor supervivencia a 1 año.

De hecho, la intervención quirúrgica se ha reservado tradicionalmente para pacientes que presentaban complicaciones como la rotura aórtica o el síndrome de malperfusión. Sin embargo, el tratamiento médico se asocia con una incidencia del 40% de dilatación aneurismática de la falsa luz en los primeros 5 años y muchos de estos pacientes requerirán la reparación abierta de aneurismas toracoabdominales extensos. De hecho, la historia natural de los pacientes con TBAD tratados médicamente ha mostrado que la supervivencia libre de intervención es de solo el 41% después de 6 años.

El cierre de la entrada proximal de la disección con una reparación aórtica endovascular torácica (TEVAR) ha reemplazado actualmente a la reparación abierta en la mayoría de los pacientes con TBAD aguda complicada. Varios ensayos prospectivos que se centraron en el uso de TEVAR en pacientes con TBAD complicada han demostrado que la mortalidad a 30 días es del 5% al 16% . Esto es significativamente menor que la mortalidad del 30% señalada en el Registro Internacional de Disección Aórtica Aguda (IRAD). Por ello, en la mayoría de los centros el TEVAR se ha convertido en la modalidad terapéutica de primera línea para pacientes anatómicamente adecuados con TBAD complicado. Además, el seguimiento a largo plazo de estos pacientes sometidos a TEVAR para TBAD aguda muestra que la remodelación aórtica que se produce a lo largo del segmento de la aorta recubierto evita la degeneración aneurismática, lo que claramente sugiere el TEVAR para todos los pacientes con TBAD.

El estudio INSTEAD investigó este tema aleatorizando los pacientes con TBAD no complicada y subaguda en dos grupos: TEVAR y mejor tratamiento médico. Aunque no hubo diferencias de mortalidad por todas las causa a 1 año, a los 5 años la supervivencia favoreció a los pacientes que habían sido tratados con TEVAR. Estos datos fueron confirmados por un estudio reciente del IRAD en el que se analizaron 1.129 pacientes consecutivos con TBAD y en el que la supervivencia a 5 años fue significativamente mayor en pacientes con TBAD tratados con TEVAR en comparación con aquellos que recibieron tratamiento médico únicamente (85% TEVAR vs 71% médicos; p= .018).

Actualmente, hay pocos datos que puedan ayudar para determinar el riesgo de un paciente de desarrollar degeneración aneurismática aórtica después de una TBAD aguda.

De la revisión bibliográfica se desprende claramente que el TEVAR ha demostrado ser una forma efectiva de tratar pacientes con TBAD aguda complicada con una mejor remodelación aórtica y una mejor supervivencia a largo plazo en comparación con el tratamiento médico solo. Por lo tanto, es lógico pensar que las indicaciones para TEVAR se ampliarían para incluir a los pacientes con TBAD sin complicaciones que están en alto riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la aorta en el futuro.

Con el objetivo de intentar identificar los factores clínicos y anatómicos que están asociados con la necesidad de intervención aórtica tardía en pacientes que presentan TBAD sin complicaciones, se diseñó este estudio retrospectivo en el Massachusset General Hospital (Boston, USA) en el que se analizaron 254 pacientes con TBAD tratados médicamente entre el año 2000 y 2013. Tras un seguimiento medio de 6.8 años, el 38% requirió intervención. La trombosis de la falsa luz fue un factor protector. Pero este estudio identificó una serie de hallazgos anatómicos que se asociaron con una mayor probabilidad de intervención aórtica:

1. Un diámetro aórtico inicial de >40 mm,
2. Un desgarro de puerta de entrada >10mm,
3. Un diámetro de la falsa luz >20mm, y
4. Un aumento del diámetro aórtico total >5mm en el seguimiento.

Consecuentemente, los autores sugieren considerar las mediciones aórticas y la trombosis de la luz falsa como factores que afectan la necesidad de intervenciones posteriores en pacientes que reciben tratamiento médico para disecciones de tipo B sin complicaciones. Este estudio puede ser clínicamente importante para la toma de decisiones clínicas de una patología extremadamente compleja y con grave riesgo vital. De entrada, se recomienda que los pacientes con estos hallazgos anatómicos deberían considerarse para un TEVAR electivo entre los 14-90 días después de la presentación de una TBAD aguda.

Predictors of late aortic intervention in patients with medically treated type B aortic dissection (J Vasc Surg 2018;67:78-84).

Samuel I. Schwartz, MD, Christopher Durham, MD, W. Darrin Clouse, MD, Virendra I. Patel, MD, MPH, R. Todd Lancaster, MD, MPH, Richard P. Cambria, MD, and Mark F. Conrad, MD, MMSc, Boston, Mass

ABSTRACT

Background: Patients with medically managed type B aortic dissection (TBAD) have a high incidence of aorta-related complications over time. Whereas early thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) to seal the entry tear can promote aortic remodeling and prevent late aneurysm formation, there are sparse data as to which patients will benefit from such therapy. The goal of this study was to identify clinical and anatomic factors that are associated with the need for subsequent aortic intervention in patients who present with uncomplicated TBAD. These factors could guide the selection of patients who will benefit from TEVAR in the subacute phase.

Methods: Patients who presented with acute uncomplicated TBAD and were initially managed medically from January 2000 to December 2013 were included in the study. Timing of intervention was stratified into early (within 180 days of initial presentation) and late (181 days and later) cohorts. All patients had follow-up axial imaging studies. These imaging studies were reviewed for anatomic criteria in a retrospective fashion. Predictors of aortic intervention were determined using Cox regression analyses.

Results: There were 254 patients (65% men) with medically managed acute TBAD. The average age at presentation was 66.3 years, and 82.5% had a history of hypertension. Mean follow-up was 6.8 years (range, 0.1-13.6 years). There were a total of 97 (38%) patients who required an aortic intervention during follow-up; 30 (12%) patients required an early intervention, and 67 (26%) were treated during late follow-up (100% for aneurysmal degeneration). Predictors of late aortic inter- vention included entry tear >10 mm (odds ratio [OR], 2.1; 95% confidence interval [CI], 1.5-3.8; P 1⁄4 .03), total aortic diameter >40 mm at time of presentation (OR, 2.2; 95% CI, 1.8-4.3; P 1⁄4 .02), false lumen diameter >20 mm (OR, 1.8; 95% CI, 1.3-4.7; P 1⁄4 .03), and increase in total aortic diameter >5 mm between serial imaging studies (OR, 2.3; 95% CI, 1.3-3.5; P 1⁄4 .02). Complete thrombosis of the false lumen was protective against late operative intervention (OR, 0.22; 95% CI, 0.11-0.48; P < .01).

Conclusions: Nearly 40% of patients who present with an uncomplicated TBAD will ultimately require an aortic intervention. All of the late interventions were performed for aneurysmal degeneration. A variety of readily available anatomic features can predict the need for eventual operative intervention in TBAD; accordingly, these parameters can guide the desirability of early TEVAR.