Recientemente, la Society of Vascular Surgery (SVS) ha publicado y actualizado la Guía para el cuidado de pacientes con Aneurisma de Aorta Abdominal (J Vasc Surg 2018;67:2-77). En ella se refrenda muchas de las consideraciones recogidas en Guías anteriores, pero existen algunas nuevas peculiaridades que nos gustaría resaltar:

 

1. En cuanto a la valoración preoperatoria, prevalece la necesidad de tener una valoración cardiológica y un ECG de 12-canales de todos los pacientes con independencia del tipo de cirugía (EVAR o cirugía convencional abierta-OSR). La ecocardiografía quedaría reservada para pacientes con disnea o síntomatología. Tan sólo aquellos con antecedentes isquémicos, alteraciones ECG o reducida fracción de eyección (<50%) precisarían de pruebas o test de esfuerzo. La revascularización coronaria antes de la reparación del AAA quedaría reservada para pacientes con angina estable o enfermedad de dos vasos. En aquellos que precisan cirugía del aneurisma y que presentan una patología coronaria squémica se recomienda una estrategia de ACPT/stent coronario seguido por una terapia de doble antiagregación durante 4-6 semanas. Se sugiere diferir la cirugía al menos 30 días después de un stenting/ bypass coronario siempre que sea EVAR (manteniendo doble antiagregación) o 6 meses si es cirugía abierta. Otras recomendaciones de optimización médica son recogidas en relación al uso de beta-bloqueantes, IECAS, broncodilatadores o transfusiones.

 

2. El eco-doppler aparece como la modalidad diagnóstica ideal para screening y seguimiento de AAA.

 

3. Con un nivel de recomendación bajo se precisa en esta nueva Guía de los intervalos de seguimiento de pacientes con AAA de pequeño tamaño. En concreto, se estima un seguimiento de 12 meses para pacientes con AAA de 4.0-4.9 cm de diámetro. El seguimiento con imagen se sugiere a 6 meses para pacientes entre 5.0 y 5.4 cm.

 

4. A las indicaciones de tratamiento quirúrgico habituales (5.5 cm diámetro, sintomáticos-rotos y AAA de rápido crecimiento) se sugiere unas nuevas situaciones: aneurismas saculares independientemente del diámetro, mujeres entre 5.0-5.4 cm diámetro y pacientes con AAA de pequeño tamaño (4.0-5.4 cm) que requerirán quimio-radioterapia o transplante renal que deberían considerarse individualmente.

 

5. El abandono del tabaco aparece como el único factor de riesgo modificable eficaz para reducir el riesgo de crecimiento o rotura de un AAA. El resto de medidas farmacológicas (estatinas, beta-bloqueantes, IECA, doxiciclina, etc.) no están justificadas su empleo con el único propósito de reducir ese riesgo de rotura o expansión.

 

6. La recomendación de vía retroperitoneal para cirugía abierta queda para aneurismas inflamatorios, aneurismas con riñón en herradura o aneurismas en pacientes con abdomen hostil. Igualmente, el abordaje mediante incisión abdominal transversa se recomienda especialmente para pacientes con enfermedad pulmonar severa.

 

7. Aunque el nivel de recomendación es bajo y con una calidad de evidencia baja, se sugiere la cirugía concomitante de AAA con colecistitis o tumoraciones intra-abdominales para pacientes que no sean candidatos para EVAR o en los que no sea posible diferirlas.

 

8. Se recomienda fuertemente la hemostasia hipotensiva con restricción de fluidos en pacientes con rotura de AAA. Igualmente, para AAA rotos se considera la terapia endovascular sobre la cirugía abierta siempre que anatómicamente sea factible.

 

9. La antibioterapia profiláctica con una cefalosporina de primera generación o vancomicina dentro de 30 minutos antes de la cirugía (independientemente de si es abierta o endovascular) no debería mantenerse más de 24 horas.

 

10. Un aspecto novedoso es la consideración de los procesos dentales y el riesgo de bacteriemias en pacientes con implantación de prótesis aórtica. En concreto, se sugiere como buena práctica clínica la eliminación de cualquier foco potencial de sepsis dental al menos 2 semanas antes de la cirugía. De la misma manera, se recomienda la profilaxis antibiótica antes de procedimientos dentales para prevenir el riesgo de infección protésica (sea EVAR o injerto de Dacron). Igualmente, se extiende a procedimientos respiratorios, gastrointestinales, genito-urinarios, dermatológicos o musculoesqueléticos si el riesgo de infección existe o el paciente es inmunodeprimido.

 

11. Si intraoperatoriamente la hemoglobina es <10 g/dl y existen pérdidas hemáticas se aconseja la transfusión de concentrado de hematíes, plasma fresco y plaquetas en una proporción 1:1:1.

 

12. Se recomienda con una evidencia alta la preservación del flujo sanguíneo de al menos una arteria hipogástrica.

 

13. En ausencia de patología ilíaca significativa se aconseja el injerto aórtico recto sobre el bifurcado. Se recomienda la reimplantación de una arteria mesentérica abierta en circunstancias donde exista riesgo de colitis isquémica. En cualquier caso, se aconseja su aislamiento retroperitoneal y evitar el contacto con el contenido intestinal.

 

14. En caso de infección protésica, se recomienda la revascularización extra-anatómica (bypass axilobifemoral), la retirada de la prótesis contaminada (especialmente si el medio es purulento o mal oliente), cierre del muñón aórtico y epiploplastia. La reconstrucción in-situ es recomendada para infecciones en pacientes inestables o con mínima contaminación.

 

15. En caso de endoleaks o fugas, se precisa el tratamiento de todos los tipo I y III. Si una fuga tipo-II es observada 1 mes después del EVAR, se recomienda una actitud expectante y seguimiento con TAC o eco-doppler cada 6 meses. Si el endoleak tipo-II se asocia a un AAA estable o que reduce tamaño se sugiere seguimiento con eco-doppler color cada 6 meses durante 24 meses y luego anualmente.