Evaluación del Concepto de Angiosoma en la Revascularización Infrapoplitea de Pacientes con Isquemia Crítica
La descripción anatómica de los angiosomas comenzó en la década de 1970 en la cirugía plástica como un medio para optimizar la transferencia de tejido. Taylor y Palmer describieron por primera vez el concepto de angiosoma como un bloque de tejido que comprende piel, tejido subcutáneo, fascia, músculo y hueso, suministrados por una arteria específica y drenados por una vena específica.
Posteriormente, Attinger et al. adaptaron la idea de angiosomas a la revascularización periférica en pacientes con CLI. Describieron seis angiosomas del pie y la parte inferior de la pierna que son alimentados por las tres arterias tibiales: la arteria tibial anterior (ATA), la arteria tibial posterior (PTA) ) y la arteria peronea (PA). Dependiendo de la ubicación de una úlcera o gangrena hay dos posibilidades de revascularización: revascularización directa (RD), con el objetivo de tratar el vaso que alimenta la úlcera que lleva a su angiosoma; y la revascularización indirecta (IR), que significa el tratamiento de uno de los vasos tibiales que no alimenta directamente el angiosoma afectado.
El argumento sigue siendo si el establecimiento de flujo arterial directo a una región isquémica proporcionará la mejor oportunidad para la cicatrización de la herida y el salvamento de la extremidad o el flujo a cualquiera de las tres arterias de la pierna debería ser adecuado para la perfusión por colaterales.
A Prospective Study to Evaluate Complete Wound Healing and Limb Salvage Rates After Angiosome Targeted Infrapopliteal Balloon Angioplasty in Patients with Critical Limb Ischaemia
Ahmed Elbadawy, Haitham Ali, Mahmoud Saleh y Ayman Hasaballah
European Journal of Vascular & Endovascular Surgery, 2018-03-01, Volumen 55, Número 3, Páginas 392-397, Copyright © 2017 European Society for Vascular Surgery.
Con estos antecedentes, el objetivo del presente estudio fue evaluar la curación completa de la herida, la supervivencia libre de amputación (AFS) y las tasas de salvamento de la extremidad en pacientes con CLI con ulceración/ gangrena concurrente del pie que sometieron a angioplastia.
Para ello, estos autores diseñaron un estudio observacional prospectivo, entre junio de 2014 hasta marzo de 2016, en el que incluyeron un total 212 pacientes que se trataron con angioplastia con balón infrapoplítea para ayudar a la cicatrización de heridas y salvar la extremidad. Se utilizó un modelo estadísitico que hizo la comparación entre grupos equiparables (propensity score) para evaluar la cicatrización completa, 1 año de supervivencia libre de amputación (AFS) y las tasas de rescate entre los dos grupos de estudio (revascularización directa [DR] y revascularización indirecta [IR]).
Los resultados del estudio mostraron que el flujo directo a las heridas del pie en base al principio angiosómico se logró en 117 piernas (55.2%) versus 95 piernas (44.8%) que representaban el grupo IR. Setenta y tres pares apareados se obtuvieron para minimizar las diferencias intergrupales en las características basales. Doce meses después de la angioplastia, las tasas de cicatrización completa de la herida fueron 80.8% y 63.0% (p .02), las tasas de AFS fueron 72.6% y 61.6% (p .164), y las tasas de recuperación de la extremidad fueron 90.4% y 82.2% (p .148) en los grupos DR e IR, respectivamente.
Este estudio sugirió que la tasa de cicatrización completa de las heridas es mejor cuando la lesión del pie diana recibe perfusión directa siguiendo el concepto de angiosoma, mientras que las tasas de recuperación de la extremidad y AFS no fueron significativamente diferentes entre los grupos DR e IR.
Los análisis uni y multivariantes revelaron que el método de revascularización fue un predictor constante significativo para la cicatrización de heridas en esta serie.
Iida et al. realizaron un análisis retrospectivo de 539 pacientes consecutivos no diabéticos con CLI, reportando una tasa de curación completa de heridas a 12 meses del 75% frente al 64% para los grupos DR e IR, respectivamente. La ausencia de amputación y AFS no fueron significativamente diferentes hasta 24 meses.
Las limitaciones principales del estudio podrían resumirse en que no fue aleatorizado y las tasas de reintervención no se incluyeron en el análisis multivariante. Asimismo, el área de la superficie de la herida no se midió, ya que el objetivo del estudio fue evaluar la cicatrización de heridas.
De acuerdo con el análisis de los datos, este estudio sugiere que la tasa de curación completa de la herida es mejor cuando la lesión del pie diana recibe perfusión directa, siguiendo el concepto de angiosoma. Sin embargo, cualquiera de los métodos de revascularización ofrece tasas similares de salvamento de la extremidad o AFS. Consecuentemente, se debe intentar una primera estrategia de DR siempre para ayudar a la curación de heridas.
LO QUE ESTE ARTÍCULO ENSEÑA
Este estudio prospectivo de la angioplastia con balón de lesiones oclusivas infrapoplíteas demuestra la importancia de una primera estrategia de revascularización directa siempre que sea factible, ya que proporciona una mejor tasa de cicatrización completa de 12 meses. Sin embargo, obtener flujo a cualquiera de los tres vasos de la pierna ofrece tasas similares de salvamento de la extremidad o la supervivencia libre de amputación.
