Recientemente, se ha publicado en la Revista Española de Cardiología (Rev Esp Cardiol 2018; 71 (7): 553-564) un consenso de las principales sociedades científicas médico-quirúrgicas en relación con la cirugía o intervencionismo endovascular.

Los autores parten del principio de que en España, como en otros países, está incrementando el número de personas con tratamiento anticoagulante o antiagregante plaquetario y que pueden precisar cirugía. Aunque se han publicado recomendaciones acerca del manejo perioperatorio del tratamiento antitrombótico, su implementación en la práctica clínica es escasa. Muchas no engloban a todos los protagonistas del proceso perioperatorio (cirujanos, anestesiólogos, etc.), otras han quedado obsoletas con la aparición de nuevos tratamientos farmacológicos. Por estas razones, se creó un grupo de trabajo, coordinado desde la Sociedad Española de Cardiología y formado por representantes de la mayoría de las sociedades científicas que participan en el proceso asistencial del paciente durante el periodo perioperatorio o periprocedimiento. Como resultado de ese trabajo, se creó este documento de consenso que, de un modo práctico y directo, propone una serie de recomendaciones acerca del manejo de los fármacos antitrombóticos en estos escenarios, certificadas por todas las sociedades participantes, con el fin de homogeneizar la práctica clínica diaria.

Brevemente, el riesgo tromboembólico se establece en alto, moderado o bajo de acuerdo a la condición inicial que motivó la anticoagulación y ello será fundamental para considerar la necesidad de la terapia puente con heparinas de bajo peso molecular (HBPM). El riesgo trombótico se debe balancear sobre el riesgo hemorrágico de mantener la anticoagulación incluso con HBPM y así se establecen diversos escenarios prácticos y muy bien esquematizados. También de manera sencilla se establece recomendaciones de cuando reintroducir el anticoagulante oral a las 24h o 48-72h dependiendo del riesgo de sangrado del paciente.

En el caso de la antiagregación plaquetaria es preciso establecer el tipo de antiagregación y el motivo o indicación que lo motivó. Subrayan el hecho de que su uso como prevención primaria no está hoy día justificado y como tal se puede y debe suprimir. Para los pacientes con antiagregación simple como prevención secundaria, se recomienda mantener el ácido acetilsalicílico (AAS), puesto que se ha demostrado que reduce el riesgo isquémico sin aumentar significativamente el riesgo de hemorragia. Solo para las intervenciones con muy alto riesgo hemorrágico (p. ej., los procedimientos neuroquirúrgicos), se propone considerar suspenderlo al menos 3 días antes. Se recomienda utilizar y mantener una dosis baja (100 mg/día), salvo contraindicación, aunque si el paciente acude al procedimiento con dosis mayores (p. ej., 300 mg), no se justifica posponer la intervención. En los casos en que la monoterapia sea con un inhibidor del P2Y12, se recomienda suspender el fármaco al menos 3-7 días antes, según sea ticagrelor, prasugrel o clopidogrel, respectivamente, y sustituirlo por AAS 100 mg si es posible. La primera consideración con los pacientes con doble antiagregación es valorar la necesidad de intervención electiva mientras el riesgo trombótico sea moderado-alto; si la intervención puede demorarse se debería posponer hasta que el riesgo trombótico del paciente se considere bajo. En caso contrario, se establece una serie de recomendaciones de actuación.

A diferencia de la anticoagulación, la experiencia con la terapia puente en el campo de la antiagregación tanto en la literatura como en la práctica clínica es muy escasa. La utilización de las HBPM en este contexto puede producir un efecto contrario al deseado al aumentar la reactividad plaquetaria y, por consiguiente, ser perjudicial.

Para la reintroducción, el principal factor a tener en cuenta es haber conseguido una adecuada hemostasia durante la intervención y la ausencia de hemorragia posprocedimiento. Así, el momento exacto para reiniciar la antiagregación debe determinarse conjuntamente con el equipo quirúrgico/ intervencionista. Como regla general, y salvando esta premisa, se recomienda la antiagregación en las primeras 24h tras la cirugía.

La necesidad de una cirugía o un procedimiento invasivo urgentes no permite el tiempo de espera como ocurre para las técnicas electivas, ya que la variable tiempo es fundamental en las situaciones de urgencia. Por lo tanto, los autores recomiendan que el proceso debe ir encaminado a determinar rápidamente los siguientes aspectos:

1. El estado de anticoagulación del paciente mediante pruebas de laboratorio (INR para los antivitamina-K (AVK)).
2. En el caso de los AVK, si el INR es<1,5,podría intervenirse al paciente sin demora. Si el INR es > 1,5, depende de la urgencia del procedimiento: si el paciente puede esperar 8-12 h, bastaría con administrar 10 mg de vitamina K por vía endovenosa. En caso de necesidad de cirugía inmediata, la opción comúnmente aceptada es la administración de complejo pro-trombínico, 25-50UI/kg de peso en función del INR actual y objetivo.
3. En el caso de los nuevos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), si el estudio de hemostasia muestra actividad anticoagulante (o si el cumplimiento terapéutico fue adecuado en el caso de apixabán o el edoxabán) debe plantearse la demora máxima que puede tener la cirugía según la situación clínica del paciente (hemorragia, estabilidad hemodinámica y riesgo vital y de secuelas). Idealmente, sería deseable diferir la intervención al menos 24 h desde la última ingesta del anticoagulante (al menos 2 semividas de eliminación de los ACOD si la función renal es normal).
4. En caso contrario, hay que valorar el uso de agentes de reversión en función del tipo de cirugía que se vaya a realizar, el tiempo transcurrido desde la toma del fármaco y la función renal del paciente. Como norma general, en estos pacientes se debe evitar la anestesia neuroaxial.
5. El plasma fresco congelado debería ser un agente hemostático de segunda elección y únicamente (a dosis 15-30 ml/kg) en el caso de los AVK, y se debe usar solo en caso de que no esté disponible otro agente hemostático.
6. En líneas generales, el tratamiento con fármacos antiagregantes plaquetarios tiene poca influencia antes de una cirugía o un procedimiento invasivo urgente, incluso en pacientes ancianos sometidos a neurocirugía. Por un lado, en cuanto al momento de realizarse el procedimiento, hay un consenso generalizado en que, evaluando el riesgo de hemorragia que aportan frente a la necesidad de realizar una técnica invasiva o cirugía, no está justificado retrasarlo por este motivo (incluidos los pacientes con doble antiagregación)

Desde un punto de vista práctico y para facilitar el procedimiento anestésico, es de utilidad diferenciar según el tipo de antiagregante plaquetario que toma el paciente. Así el tratamiento con AAS no contraindica la anestesia neuroaxial, mientras que ésta se desaconseja en el caso de tratamiento activo con inhibidores del P2Y. Así mismo, recalcan que ante la eventualidad de una hemorragia grave durante el procedimiento (no atribuible a otros trastornos de la coagulación o tratamiento anticoagulante simultáneo), las medidas más útiles y de validez demostrada son la hemostasia quirúrgica y la transfusión de plaquetas en el acto quirúrgico (no está indicada su transfusión profiláctica y suele requerirse un intervalo mínimo, 6-12 h, desde la toma del fármaco y la transfusión para que sea eficaz). El consenso sobre el papel de los agentes hemostáticos, tales como la desmopresina, es mucho menor. Por ello, no hay evidencia suficiente que justifique su uso sistemático.

Este consenso será de gran difusión y utilidad en la práctica clínica, a pesar de que Elsevier(dueña del copyright) no autorice su publicación en otras revistas y obligue a referenciar la publicación de la Revista Española de Cardiología. Algunos Laboratorios y Compañías Farmacéuticas han mostrado interés por la publicación. Así, se espera en breve que los excelentes algoritmos y tablas sean facilitados a modo de trípticos para su uso hospitalario.

Se trata de un consenso de gran calidad y utilidad para los médicos implicados en su uso clínico diario. Es, por tanto, muy recomendable su lectura.