REESTENOSIS DESPUÉS DE CIRUGÍA CAROTÍDEA
El tratamiento de la enfermedad carotídea sintomática y asintomática es una de las áreas científicamente más analizada de la práctica vascular moderna. Sin embargo, se acepta generalmente que la mayoría de los pacientes que desarrollan una reestenosis sintomática del 50-99% después de CEA se deben operar (a menos que estén contraindicados), pero no hay consenso en cuanto al manejo óptimo de la reestenosis asintomática del 70-99%.
Comentamos en esta ocasión un estudio interesante que revisa el tema.
Eur J Vasc Endovasc Surg (2017) 53, 766e775
Objective
Do asymptomatic restenoses > 70% after carotid endarterectomy (CEA) and carotid stenting (CAS) increase the risk of late ipsilateral stroke?
Methods
Systematic review identified 11 randomised controlled trials (RCTs) reporting rates of restenosis > 70% (and/or occlusion) in patients who had undergone CEA/CAS for the treatment of primary atherosclerotic disease, and nine RCTs reported late ipsilateral stroke rates. Proportional meta-analyses and odds ratios (OR) at end of follow-up were performed.
Results
The weighted incidence of restenosis > 70% was 5.8% after “any” CEA, median 47 months (11 RCTs; 4249 patients); 4.1% after patched CEA, median 32 months (5 RCTs; 1078 patients), and 10% after CAS, median 62 months (5 RCTs; 2716 patients). In four RCTs (1964 patients), one of 125 (0.8%) with restenosis > 70% (or occlusion) after CAS suffered late ipsilateral stroke over a median 50 months, compared with 37 of 1839 (2.0%) in CAS patients with no significant restenosis (OR 0.87; 95% CI 0.24–3.21; p = .8339). In seven RCTs (2810 patients), 13 out of 141 (9.2%) with restenosis > 70% (or occlusion) after CEA suffered late ipsilateral stroke over a median 37 months, compared with 33 out of 2669 (1.2%) in patients with no significant restenoses (OR 9.02; 95% CI 4.70–17.28; p < .0001). Following data correction to exclude patients whose surveillance scan showed no evidence of restenosis > 70% before stroke onset, the prevalence of stroke ipsilateral to an untreated asymptomatic > 70% restenosis was seven out of 135 (5.2%) versus 40 out of 2704 (1.5%) in CEA patients with no significant restenosis (OR 4.77; 95% CI 2.29–9.92).
Conclusions
CAS patients with untreated asymptomatic > 70% restenosis had an extremely low rate of late ipsilateral stroke (0.8% over 50 months). CEA patients with untreated, asymptomatic > 70% restenosis had a significantly higher risk of late ipsilateral stroke (compared with patients with no restenosis), but this was only 5% at 37 months. Overall, 97% of all late ipsilateral strokes after CAS and 85% after CEA occurred in patients without evidence of significant restenosis or occlusion.
COMENTARIO
Este metaanálisis de Naylor et al. es un brillante estudio derivado de nueve ensayos controlados aleatorizados que encontró que los pacientes con CAS con una reestenosis asintomática> 70% no tratada tenían una tasa extremadamente baja de ictus tardío ipsilateral (0,8% en 50 meses). Los pacientes con endarterectomía carotídea (CEA) con una reestenosis asintomática> 70% no tratada tuvieron un riesgo significativamente mayor de ictus tardío ipsilateral (en comparación con los pacientes sin reestenosis), pero el riesgo fue tan sólo el 5% a los 37 meses.
Las reestenosis tienden a desarrollarse en los primeros 6-12 meses después de la CEA y generalmente se deben a hiperplasia neointimal. Las lesiones que se desarrollan después de 24-36 meses tienden a reproducir el proceso aterosclerótico.
Hubo varios hallazgos importantes:
En primer lugar, la prevalencia global de “reestenosis> 70%” es relativamente baja (6% para cualquier tipo de CEA a los 47 meses, 4% para CEA con parche a los 32 meses y 10% después de CAS a los 62 meses).
En segundo lugar, la presencia de una reestenosis asintomática> 70% no parece estar asociada con un mayor riesgo de ictus tardío ipsilateral. Esto sugiere que pocos pacientes con restenosis asintomáticas significativas se beneficiarán de la vigilancia rutinaria y de la reintervención, de hecho los criterios hemodinámicos con eco-doppler son muy diversos y no existe consenso sobre los umbrales de velocidad con los tratados con CAS.
El tercer hallazgo importante fue que la presencia de una “reestenosis >70%” u oclusión (después de CEA) se asoció con un aumento significativo en la tasa de ictus tardío ipsilateral (OR 9,02; IC del 95% 4,70-17,28), pero los criterios hemodinámicos de seguimiento no están claros, especialmente cuando ha sido tratada con CAS.
¿Cuál es la relevancia clínica de este metanálisis? Que las reestenosis son raras y suelen cursar asintomáticas. No parece haber evidencia convincente de que deban ser reintervenidos a menos de que tenga síntomas. Los pacientes con CAS no se beneficiarán del seguimiento rutinario con eco-doppler
